内分泌科副主任医师宋勇峰教授浅谈高胆固醇症的防治

2020-01-22 23:49:59 admin 11


  “高胆固醇症”,这是个大家都不陌生的名词,但是,什么是胆固醇,如何会引发这病症,又该如何治疗呢?今天就让我们一起听听山东省立医院内分泌科副主任医师宋勇峰是怎么说的吧~

  一、约1/4的人群存在高胆固醇

  案例一:46岁的李雯(化名)在体检中发现胆固醇比较高,到医院内分泌科就诊时,医生没有给她开降脂类药物,反而让她做甲状腺功能检查。这让李雯有些困惑,为什么呢?案例二:刘民(化名)在体检中也发现了同样的情况,但是他没有去医院检查,而是听从了朋友的建议,控制饮食,服用卵磷脂等保健品,不吃蛋黄、动物内脏这些高胆固醇食物。这样是否合适呢?

  对于这些问题,宋勇峰做了解释。原来,高胆固醇症就是我们常说的高血脂的一种,与心脑血管疾病显著相关,可能造成心梗、脑梗等严重后果。但是这种疾病通常没有症状,很难发现,又被称为“沉默的杀手”。在学科带头人赵家军教授的带领下,宋勇峰所在的山东省立医院内分泌科团队多年的研究中发现,促甲状腺激素(TSH)影响着人体的胆固醇代谢,血液中的TSH水平升高,胆固醇水平往往也会升高。因此在临床上可以通过干预TSH水平,改善高胆固醇状态。因这一重大研究发现,团队获得了国家科技进步二等奖和山东省科技进步一等奖等重大奖项。

  胆固醇也有好坏之分。胆固醇是动物组织细胞所不可缺少的重要物质,不仅参与形成细胞膜,而且是合成胆汁酸,维生素D以及甾体激素的原料。胆固醇可以分为高密度胆固醇、低密度胆固醇及其他脂蛋白胆固醇等。其中,高密度胆固醇对血管有保护作用,被称为好胆固醇;而低密度胆固醇过高,会增加患心脑血管疾病的风险,被称为坏胆固醇。总胆固醇就是血液中各种脂蛋白所含胆固醇总和,通常血液中总胆固醇含量为每单位在140~199毫克之间,是较为正常的胆固醇水平。以低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇升高为特点的高胆固醇症,是包括冠心病、脑卒中在内的动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素,降低胆固醇可显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发病及死亡危险。随着经济的发展和人民生活水平的提高,高脂血症的患病率逐年增高。据统计,在我国≥20岁人群中,高胆固醇症的患病率为9.0%,临界性高胆固醇症的患病率为22.5%;高甘油三酯血症的患病率为11.9%。血脂异常及其相关并发症已成为我国社会经济发展及公众健康的沉重负担,防控形势严峻。

  高胆固醇症可引发心梗等严重后果。要说到高胆固醇症,首先要知道正常值是多少。宋勇峰说,验血时,总胆固醇应小于200mg/dl;高密度胆固醇应大于40mg/dl;甘油三酯应小于150mg/dl;低密度胆固醇应小于130mg/dl。而当总胆固醇大于240mg/dl,甘油三酯大于200mg/dl,低密度胆固醇大于160mg/dl就是高胆固醇症。胆固醇水平升高与心脑血管疾病的风险显著相关。日积月累的胆固醇沉积,会在心脑血管中形成动脉粥样硬化斑块,导致血管管腔变脆变窄,甚至造成血管闭塞。如果斑块不稳定发生破裂,就会形成小的血栓栓子,堵塞小血管,造成心梗、脑梗,给患者带来生命危险。此外,高胆固醇症患者更容易患上糖尿病、骨质疏松等疾病。需要警惕的是,高胆固醇症一般没有什么症状,常被称为“沉默的杀手”。所以日常生活中,要争取做到早发现、早干预。

  眼睑看有没有“黄色瘤”。高胆固醇症通常通过体检发现,没有明显临床症状,不过宋勇峰提醒,部分高胆固醇患者在眼眶处会出现睑黄瘤,即眼睑上黄色、橘色或者棕红色斑块或者结节,不痛不痒,常长在上眼睑的内眼角处,边缘略高出皮肤表面,质地较柔软。出现这种情况,可以考虑检查一下血液胆固醇水平。

  二、胆固醇高,莫忘查查促甲状腺激素甲减患者常常伴有高胆固醇症。高胆固醇症分为原发性和继发性两种。前者多于遗传、环境等有关,难以找到致病因素;后者是指由于甲状腺功能减退(甲减)、糖尿病、肥胖症等引起的疾病,其中甲减是主要原因之一。甲减患者常常伴有高胆固醇症。传统观点将这一临床现象归因于甲减患者的低甲状腺素水平,认为低甲状腺素水平导致肝脏低密度脂蛋白受体表达减少、活性降低,血浆低密度脂蛋白清除减少,故而引起血浆中的总胆固醇水平升高。低密度脂蛋白是胆固醇的“运输工具”,它会载着胆固醇经血液运送到全身。低密度脂蛋白多了,形成的低密度脂蛋白胆固醇多,血液中的胆固醇水平就会升高。简单地讲,这种观点认为甲状腺素水平与总胆固醇水平紧密相连。然而,在省立医院,在学术带头人赵家军教授的带领下,宋勇峰所在的研究团队在观察了大量亚甲减病人后发现,这种理论无法解释亚甲减患者血液胆固醇水平升高现象。亚甲减患者不同于甲减患者,不像后者同时具有甲状腺素水平降低、促甲状腺激素TSH水平升高现象,而仅有TSH水平升高表现。这意味着,甲减患者总胆固醇水平升高现象可能不仅仅是甲状腺素水平降低引起的,而是由于TSH水平升高也可能参与其中引起的。为了验证这一猜测,他们又观察了胆固醇普遍偏高的冠心病患者的TSH情况。结果发现,和预想的一样,这些患者果然同时存在TSH高的症状。

  直接影响胆固醇代谢的TSH。促甲状腺激素(TSH)是甲状腺功能检查的一项重要指标,其基本功能是调节人体甲状腺素的分泌。当体内甲状腺激素量不能满足正常的生理需要时,人体会自动分泌更多的TSH促使甲状腺分泌更多的甲状腺激素(主要包括T3、T4)。经过进一步的分子层面的研究,宋勇峰团队创新性提出,TSH直接调控胆固醇的代谢。宋勇峰解释说,人体内的胆固醇主要来自于自身的合成,其中肝脏合成的胆固醇占人体总胆固醇的70%~80%。常见的他汀类降脂药就是通过抑制胆固醇的合成而达到降低血脂的目的。TSH与他汀类降脂药物的作用恰恰相反,它能够促进肝脏胆固醇的合成。“TSH通过刺激肝细胞TSH受体,激活cAMP/ PKA通路,诱导细胞活化型CREB(pCREB)增加,通过p- CREB蛋白与HMGCR promoter中的CRE结合,启动HMGCR基因转录增加,蛋白表达及活性加强,增加胆固醇含量。TSH通过TSHR基因转录增加,抑制肝脏AMPK的活化,从而降低HMGCR的鳞酸化水平,进一步增加HMGCR蛋白活性,促进肝脏胆固醇合成。”TSH不仅影响胆固醇的合成,还影响胆固醇的降解。宋勇峰说:“肝细胞以胆固醇为原料合成初级胆汁酸,是肝脏清除胆固醇的主要方式,体内约有50%的胆固醇是通过胆汁酸合成排除体外的。而TSH恰恰能抑制胆固醇转化成胆汁酸,减慢胆固醇的降解,从而进一步增加肝脏胆固醇含量。”

  重视亚甲减,改善胆固醇状态。亚甲减患者由于没有临床症状,通常通过抽血才能确定。因此,很多人并不关注。然而,根据统计数据,成年人亚甲减患者高达16%左右,女性抗体阳性可达50%左右。宋勇峰还提醒,如果对于亚甲减置之不理,还会引起动脉硬化、肥胖、脂肪肝等一系列危害。宋勇峰团队所提出的TSH直接调控胆固醇的代谢的研究结果,为治疗高胆固醇脂血症提出了新的思路。宋勇峰建议,胆固醇高的人群不妨去查一查甲功,看看是不是由TSH引起的。对于亚甲减患者,宋勇峰表示,需要根据TSH数值和患者情况采取针对性措施。通常,TSH≥10μIU/ml,就要进行干预治疗。TSH在4.2~10μIU/ml之间的患者(4.2μIU/ml以下为正常)又分为两种,需要区分情况。如果患者年龄较大,如大于70岁,可以进行随访;如果年龄略小,且伴有甲状腺抗体阳性、动脉硬化等心脑血管高危因素的,就要进行干预。TSH降低可以明显改善胆固醇高的状况。文章开始时提到的李雯女士,在检查后,确认是亚甲减患者,通过调整甲状腺功能,血液中胆固醇水平初步恢复正常。宋勇峰最后提醒说,和很多内科疾病一样,高胆固醇症也是由多种因素引起的。TSH与胆固醇之间的关系并不简单的一对一的因果关系。TSH升高可以引起胆固醇升高,但并不是说所有的胆固醇升高都是由TSH升高引起的。只有由TSH引起的胆固醇升高,才可以通过干预TSH达到降低胆固醇水平的目的。

  卵泡刺激素也可能导致胆固醇异常。近来,宋勇峰团队开展围绝经期和高胆固醇症的关系研究。“围绝经期的女性身材普遍会变胖,体内高血脂和糖尿病的发病率也会升高。” 经过研究,宋勇峰发现除了自然衰老之外,围绝经期女性的卵泡刺激素(FSH)水平明显升高,而卵泡刺激素的升高同样会导致胆固醇的升高。“在对动物的实验中,利用一些抗体阻断FSH的发育,胆固醇也会随之下降,这也是我们目前研究的一个兴趣点和突破口,以期在未来研发一种治疗高胆固醇的新药。”

  三、厘清认识误区,拥抱健康生活。提起怎么预防高胆固醇症,很多人都会想到少吃蛋黄、少吃动物内脏。那么仅仅依靠饮食控制能否预防或者纠正胆固醇过高的状态呢?宋勇峰表示,事情没有这么简单。

  食物胆固醇≠血中胆固醇。人体的胆固醇主要有两大来源,约有70%~80%是由肝脏生成,另外20%左右则是从食物摄取,也就是说只有少量来源于饮食。因此,光依靠饮食来控制胆固醇作用并不明显。就以蛋黄为例,很多人认为胆固醇含量比较高,所以吃鸡蛋时不吃蛋黄。其实,这是不对的。蛋黄含有丰富的维生素A、D、B,锌,卵磷脂等,具有较高的营养价值。美国心脏学会(AHA)及美国心脏学院(ACC)的研究显示,吃下去的胆固醇与血液中的胆固醇两者之间没有绝对的关联性,2015年美国农业部发表的饮食指南,不再为胆固醇摄取量设定上限。在我国,2016年版居民膳食营养指南同样去掉了胆固醇摄入上限,建议成人每天食用蛋类40~50克(相当于一只鸡蛋),吃鸡蛋不必弃掉蛋黄。文章开头所提到的刘民先生,宋勇峰建议到医院进行检查,确定胆固醇高的原因,以采取针对性措施。部分患者,可以在医生的指导下,尝试通过生活方式改变,加强运动的方式,降低胆固醇水平。

  高胆固醇症患者应适当控制饮食。胆固醇是人体必需的营养元素,身体细胞的合成需要它,多种激素、胆汁的合成,维持神经系统的健康也少不了它。那么是不是就可以随便吃了呢?宋勇峰介绍,从胆固醇含量分类,食物可以分为高、中、低、极低四种。高胆固醇含量的食物包括鸡蛋、动物内脏等,如猪脑中胆固醇含量很高,每100克约含2000毫克胆固醇。中胆固醇食物包括淡水鱼、瘦肉等。低胆固醇食物主要是深海鱼;极低胆固醇食物包括蔬菜、水果、谷类等。对于有动脉硬化等心脑血管疾病高危指标的人群和高脂血患者,还是少吃高胆固醇食物为宜。

  保健品不能代替药物。吃深海鱼油、卵磷脂等保健品可以有利于降血脂,降胆固醇,这种说法在人群中认可度很高,刘民也是根据这种认识,开始服用保健品。这种说法正确吗?宋勇峰介绍,这些保健品对人体有一定好处,但是绝对不能代替药物,已经确诊的高血脂、高胆固醇症患者不能盲目相信保健品作用,应听从医嘱,不要随意停掉药物。不良生活习惯,如总热量或脂肪摄取过多、饮酒过量、吸烟、肥胖、低运动量等,都是健康身体的“敌人”。宋勇峰建议大家在均衡饮食的同时,适度加强运动,保持良好心态。推荐进行有氧运动,如游泳、慢跑、骑自行车等,建议每天30分钟,每周3~5次。